В края на миналата година Великобритания даде заявка, че се е запътила към клуба на държавите, където определени форми на евтаназия или асистирано самоубийство са разрешени. Предстоят още законодателни стъпки преди това да се случи, но темата очаквано повдига наново гласове на подкрепа и отрицание. Въпросът има много аспекти – от дълбоко емоционални и лични, през философски, етични и правни, до чисто практически предизвикателства. И примерите за това в живия живот са многобройни. Събрахме за вас малко опит, лични истории и експертни мнения по тази толкова сложна и поляризираща тема.

Испания: една история за „Оскар"

В Испания евтаназията е регулирана със закон от 25 юни 2021 г. Това прави Испания една от малкото страни в света, където евтаназията е законна при определени условия. Възрастни, които изпитват непоносимо страдание поради терминална болест или необратимо заболяване, което силно ограничава физическата им автономност, могат да поискат евтаназия от своя лекар. В Испания един от най-известните случаи, които повдигат дебат за евтаназията, е от 1998 г., когато Рамон Сампедро, 55-годишен галисийски моряк, прикован на легло в продължение на 30 години, решава да сложи край на живота си. Той получава парализа след инцидент при гмуркане от скала. Сампедро иска да умре, но тъй като страда от квадриплегия – парализа на четирите крайника - не може да го направи сам. Той опитва да сложи край на живота си от 1993 г. и подава молби до местни съдилища и Европейския съд по правата на човека в Страсбург да бъде премахната тръбата, през която се храни, но тези молби са отхвърлени.

Каква е разликата между евтаназия и асистирано самоубийство

Асистираната смърт може да се случи под две форми: евтаназия или асистирано самоубийство. Най-общо при евтаназията лекарят поставя на пациента смъртоносна доза лекарство, обикновено под формата на инжекция. Докато при асистираното самоубийство лекарят предписва на пациента лекарства, които болният сам приема, за да сложи край на живота си.

Той си отива от този свят на 12 януари 1998 г., след като поглъща калиев цианид, предоставен му от приятели. Той записва последните си думи и смъртта си на видео като доказателство, че това е негово свободно решение.

Неговата история вдъхновява филма на Алехандро Аменабар от 2004 г. „Морето в мен“ (Mar adentro), който печели 14 награди „Гоя“ и „Оскар“ за чуждоезинечн филм.

Този случай и още няколко разтърсващи истории на хора, които искат да сложат край на живота си, накланя везните в полза на регламентиране на евтаназията в Испания. Преди законодателството от 2021 г. 85% от испанците подкрепят да се регулира евтаназията, според проучване на Ipsos от 2019 г., като повече жени (87%), отколкото мъже (82%) подкрепят мярката.

„В началото имаше съпротива, защото хората гледаха на това като на одобрение на самоубийството. Но когато посланието беше изяснено и хората разбраха, че истинската цел е правото да умреш с достойнство, те го приеха“, казва в интервю за Еl Confidencial Хавиер Веласко, президент на Асоциацията „Право да умреш с достойнство“.

Австрия разреши асистираното самоубийство, но застъпници искат още промени

На 11 декември 2020 г. Конституционният съд на Австрия обяви съществуващата криминализация на асистираното самоубийство за противоконституционна и поиска въвеждането на нов регламент до края на 2021 г. Правителството се съобрази със съда и на 1 януари 2022 г. влезе в сила ново законодателство, позволяващо асистираното самоубийство при определени строги условия. Пациентът трябва да е терминално болен или да страда от състояние, което му причинява тежко страдание. Нотариус или пациентски застъпници могат да изготвят предварителни указания за асистирано самоубийство. Преди това пациентът трябва да премине консултации с двама лекари, единият от които да е специалист по палиативни грижи.

Волфрам Прокш, адвокат на Австрийското дружество за хуманен край на живота (ÖGHL), което в крайна сметка издейства промяна на законодателството в Австрия, обаче казва, че битката продължава, тъй като сегашната законова регулация не работи.

През 2023 г. Прокш подаде друга молба до Конституционния съд. По-конкретно се оспорва разпоредбата, че активната евтаназия, при която лекарят слага край на живота на пациента, остава забранена. В предложението се оспорва и правилото, позволяващо на лекарите да отказват консултации и изискването един от двамата лекуващи лекари да има обучение по палиативна медицина.

„Законът прави невъзможно за засегнатите лица да упражнят правото си на смърт по собствено решение“, посочва Прокш. В действителност те остават „зависими от решенията на други, които могат да откажат подкрепа по напълно неоснователни причини“, твърди той. Адвокат Катарина Кеслер, която представлява засегнато лице, също изразява подобни позиции. Тя отбелязва особената трудност при намирането на специалист по палиативна медицина, готов да помогне.

Правителството, защитавайки закона, смята ограниченията за асистираното самоубийство за необходими. Държавата е длъжна да защитава хората като част от превенцията на самоубийствата. „Не става въпрос за налагане на бюрократични пречки, а за спазване на изискванията на Конституционния съд“, обяснява Алберт Пош, ръководител на Конституционната служба във Федералното канцлерство. Очаква се през следващите месеци Конституционният съд да се произнесе.

По данни на Министерството на здравеопазването на Австрия през последните три години са изготвени 481 предварителни указания за асистирано самоубийство. Издадени са лекарства на 367 души, от които 52 са ги върнали. Към 1 септември 2024 г. са документирани 181 асистирани самоубийства.

Унгарският активист, който промени общественото мнение за асистираното самоубийство

Известният унгарски юрист и активист за легализиране на евтаназията Даниел Карсай почина през септември 2024 г. на 47-годишна възраст. През 2021 г. той беше диагностициран с амиотрофична латерална склероза (ALS), фатална форма на заболяване на моторните неврони, при която мускулите, атрофират и това води до пълна парализа. В края на заболяването дихателните мускули вече не работят, дихателната функция спира и настъпва смърт поради задушаване, но умствените способности остават незасегнати и пациентите преживяват случващото се с напълно ясно съзнание.

Карсай води дела в местни и европейски съдилища в опит да се легализира асистираното самоубийство, на което властите в Унгария се противопоставят категорично. Помагането на някого да умре у дома или в чужбина се наказва със затвор от една до пет години в Унгария. Докато губеше дела, той печелеше значителна обществена подкрепа. Според проучване на агенция Median две трети от унгарското общество сега подкрепя евтаназията въпреки съпротивата на правителството и църквата и традицията на социален консерватизъм в страната.

„Случаят на Дани беше може би първият крайъгълен камък в отварянето на широк обществен дебат по темата и както Дани казваше, този дух не може да бъде заключен обратно в бутилката“, казва в интервю за унгарската медия HVG Петер Станич, адвокат на Карсай.

Чехия: животът над правото на избор

В Чехия от дълго време няма активен дебат относно легализиране на асистираното самоубийство, но това не спира хората да водят дела и да търсят решения извън граница. Първият такъв случай на асистирана смърт е от 2007 г., когато чешки гражданин се подложи на асистирана смърт в Швейцария. През февруари 2024 г. Върховният съд на Чехия отхвърли жалбата на мъж, който искаше да бъде евтанизиран. Според съда животът и здравето са толкова важни ценности, че общественият интерес за защитата им надделява над правото на индивида да взема свободно решения.

България: Проектът „Корнезов“ и отсъствието на темата за края на живота

В България имаше един законодателен опит за легализиране на евтаназията през 2011 година, който беше отхвърлен категорично в парламента и подобен дебат повече никога след това не беше повдигнат. Предложението за регламентиране на евтаназията беше на вече покойния юрист Любен Корнезов (1947-2019), тогава депутат от Българската социалистическа партия (БСП).

„Всеки може би ще каже, че евтаназията не се отнася до него!? Но знае ли човек кога съдбата ще почука на вратата му? Човек като съзнателно същество трябва да има право на избор. Избор между живота и смъртта, особено когато е безнадеждно болен и страданията му са непоносими“, написа тогава Корнезов в мотивите към законопроекта.

Неговото предложение регламентираше, че евтаназията е „удовлетворяване на молбата на неизлечимо болния или неговите близки за ускоряване на неговата смърт по безболезнен начин, включително и чрез прекратяването на изкуствените системи за поддържане на живота“. Предложенията на Корнезов бяха в духа на възможно най-либералната правна уредба на евтаназията, тъй като в много страни, където тя е позволена, се допуска тя да бъде извършвана, само когато пациентът лично поиска.

Предложението му единодушно беше отхвърлено в парламента. Мнозинството депутати тогава смятаха, че обществото ни не е готово за такъв дебат, а експерти коментираха, че здравната система не предлага нужните грижи за терминално болните пациенти. Днес ситуацията в България не е много по-различна по отношение на палиативните грижи.

Ася Паскалева, директор на Българския център по биоетика, коментира в интервю за Mediapool, че страната ни в момента не е подготвена да регламентира асистираното самоубийство по отговорен и безопасен начин, но е добре да се обсъждат по-наболели теми, свързани с края на живота като подобряването на палиативната медицина, ролята на хосписите и качеството на грижите в тях и др.

В България е нужно да се обсъжда по-добрата грижа за пациентите в края на живота

Интервю на Мартина Бозукова с д-р Ася Паскалева, директор на Българския център по биоетика

Визитка: Ася Паскалева е доктор на философските науки (д.ф.н.), експерт по биоетика и директор на Българския център по биоетика и член на Центъра „Пелегрино“ по клинична биоетика към университета Джорджтаун в САЩ. Автор на над 50 публикации в международни научни списания и главен редактор е на поредицата Перспективи в биоетиката на академичното издателство Тривент (Унгария).
Как си обяснявате отсъствието на дебат в България по въпроса за асистираното самоубийство?

Aсистираното самоубийство в контекста на медицината излиза на дневен ред в края на 20-ти век. То е узаконено в страни като Австрия, Белгия, Люксембург, Нидерландия, Швейцария, Испания, Канада, но също и в Еквадор и Колумбия както и в десет американски щата и окръг Колумбия. Законите там освобождават лекарите от съдебна отговорност ако те помогнат на пациент да се самоубие като погълне лекарства, изписани от лекаря с тази цел.

Тази практика е силно противоречива както от гледна точка на медицината и медицинската етика, така и на закона и общоприетите морални норми. Дори в страните, където асистираното самоубийство бе узаконено, това стана след напрегнати дебати и при силна опозиция от страна на лекарската гилдия, църквата и различни пациентски организации. Това е обяснимо, тъй като и самоубийството, и съучастието в такова, са табута в разрез и с християнските ценности, и с Хипократовата клетва.

Тези факти обясняват донякъде липсата на такъв дебат у нас. Също в България биоетиката не е достатъчно развита в обществения дискурс. Състоянието на здравеопазването е незадоволително и всички усилия и внимание са насочени към подсигуряването на необходимия минимум.

Роля играят и културните нагласи. Повечето общества, които поставят на дневен ред асистираното самоубийство, са общества, където личната автономия и правото да контролираме живота си са водещи ценности. Тези ценности са типични за западния индивидуализъм, който все още си прокарва път у нас.
Има ли необходимост и полза от подобна дискусия в България?

Всяка дискусия е полезна най-малкото за да имаме добре информирано гражданско общество. Това би било особено важно ако започнат дебати по асистираното самоубийство на ниво Европейски съюз. В момента няма непосредствена нужда от активен дебат, но е добре да се обсъждат по-наболели теми, които имат пряко или косвено отношение и към този проблем: нуждата от по-добра грижа и подкрепа на пациентите в края на живота, ролята на хосписите и качеството на грижите в тях, подобряване на палиативната медицина.

Опитът показва, че колкото по-добра е палиативната медицина и качеството на живот на хората с неизлечими заболявания толкова по-малко те се възползват от асистираното самоубийство там, където то е разрешено.

Важно е да се даде възможност всеки от нас да изрази предпочитанията си относно типа лечение, ако сме изпаднали в състояние на кома и други обстоятелства, когато е невъзможно даването на информирано съгласие. Такъв инструмент в другите страни са документи известни като „advance directives for health care“ и „living wills“. Това са законно признати предварителни указания за лечение, на които нашият Център посвети национална конференция още през 2008г., където въведохме и самия термин.
Какви ползи и рискове носи регламентирането на асистираното самоубийство?

Те могат да се разделят на ползи и рискове за индивида, за лекарите и за обществото като цяло.

Привържениците на асистираното самоубийство изтъкват, че регламентирането му е за предпочитане пред това лекарите да помагат на пациентите тайно и извън контрола на обществото и закона. И наистина, страните които разрешават тази практика са приели строги критерии, за да се избегнат фатални грешки и злоупотреби. Например в САЩ, пациентът трябва да страда от терминално заболяване с очаквана продължителност на живота по-малко то 6 месеца, да е в добро умствено здраве, да не страда от депресия, да няма външен натиск и да проявява постоянство в желанието за асистирано самоубийство като изрази желание поне два пъти. Диагнозата трябва да е потвърдена от двама лекари, които да са в съгласие, че пациентът отговаря на всички условия, и лекарствата трябва да се изпишат от лицензиран лекар. Ползите за пациента са, че му се дава възможност да има поне някакъв контрол относно края на живота си и може да реши кога да сложи край на страданията си. Това би му помогнало да избегне най-трудните и деградиращи стадии на болестта, което на свой ред помага да се преодолее страха от силна болка и дава психологически комфорт, който допринася за по-добро качество на живот в последните дни на човека.

Съществуват обаче и сериозни аргументи срещу легализирането на асистираното самоубийство. На първо място е много спорно дали изборът на смърт въобще може да е рационален, тъй като човек избира нещо – смъртта - което никой жив не познава. Ако да се предпочете смъртта е по принцип ирационално решение, то и изборът на асистирано самоубийство не може да е нито информиран, нито разумен. Нещо повече, този необратим избор отнема шанса за „медицинско чудо“ – намирането на лек и оцеляване благодарение на нови лекарства и процедури. Има опасност също правото на такъв избор да се превърне в дълг – към близките и обществото – и пациентът да прибегне към асистирано самоубийство не по желание, а по социални или икономически причини: да не бъде бреме или по липса на средства. Тъй като хората в края на живота са слаби и уязвими, те могат по-лесно да бъдат манипулирани с користни мотиви от потенциални наследници, за да изберат преждевременна смърт.

Асистираното самоубийство е в конфликт и с хилядолетния етос на медицинската професия. Мисията на лекаря е да помага и спасява животи и това е несъвместимо със съучастието му в самоубийство, било то и по хуманни причини - да се избегне силна болка и страдание.

На ниво общество, притеснението е, че легализирането на тази практика би довело до обезценяване на човешкия живот и до предразсъдъци и дискриминационни нагласи относно това какъв живот си струва да се живее и кои хора са „годни“ за живот. За хората с увреждания такива нагласи звучат не само обидно, но и застрашително, защото напомнят за нацистката фраза „непълноценен живот“ (или на немски Lebensunwerten Lebens – живот, който не заслужава да се живее) – термин с който нацистите обозначават тези, които подлежат на изтребление: започвайки от хората с увреждания и разпростирайки се до останалите „не-арийци“.

Също така има опасения, че ако асистираното самоубийство се разреши при нелечимо болните, то в последствие практиката може да се разшити позволявайки асистирано самоубийство и при други заболявания или дори като средство за избягване на силно страдание или просто като изява на свободен избор. Tакъв е случаят с Швейцария, където асистираното самоубийство е разрешено по каквито и да било причини в т.ч. поради екзистенциално страдание (чувство за самота, безнадеждност, страх от бъдещето и др.).
Подготвена ли е България да легализира асистираното самоубийство по отговорен и безопасен начин?

На този етап определено не . Решението за легализирането на такава радикална практика с необратими последици трябва да се вземе само след много задълбочена дискусия, с активно участие на всички заинтересовани: пациентски организации, лекарски съсловни организации, църквата, правозащитни организации, академичната общност.

Трябва да се разработят строги мерки за предотвратяване на злоупотребите и натиска върху болните да изберат преждевременната смърт по немедицински съображения (липса на средства и грижи). В тази връзка нужни са ясни критерии за това кой и при какви условия може да получи подобна помощ: какви диагнози и с каква прогноза. Обикновено това са пациенти с нелечими заболявания които се очаква да починат в рамките на 6 месеца, които са в пълно съзнание, и трайно и многократно заявяват желание да се възползват от асистирано самоубийство.

Да обобщя: легализирането на тази практика изисква добре информирано общество, добре функционираща здравна система, високо доверие между лекар и пациент, прецизно диагностициране и прогнозиране на терминалните заболявания, добре формулиран закон и надеждни механизми за прозрачност, отчетност и контрол върху тази практика, за да не се допускат злоупотреби, а ако има такива те да бъдат своевременно разкрити и предотвратени. Важно е да има и ефективна досъдебна и съдебна система и всякакви сигнали и нарушения да се разследват и решават своевременно и безпристрастно.
Литва: Има опасност болният да поиска евтаназия под натиск

Легализирането на асистираната смърт в момента не се обсъжда в Литва и в тамошното министерство на здравеопазването няма постъпили искания от граждани.

Витаутас Будникас, представител на Литовския център за координация на човешките права казва пред Delfi, че евтаназията има потенциал за злоупотреби.

„Пациентите, особено възрастните или тежко болните, може да почувстват натиск да поискат евтаназия, вярвайки, че са бреме за семейството или обществото. Както при отделните случаи на недееспособност, роднините могат да се опитат да убедят пациента да избере евтаназия“, посочва той.

„Има много примери, когато роднини на болен човек, които искат да придобият право да извършват сделки и да продават имущество, са искали титулярът на имота да бъде обявен за недееспособен. В резултат на това въпросите за определяне на недееспособността на лицето обикновено се решават от съда. Подобни опити обаче показват, че проблемът съществува. Евтаназията може да бъде обект на подобни злоупотреби - роднините могат да оказват натиск върху човек да приеме евтаназията, за да избегнат разходи, да избегнат грижите за него или да получат наследство. Освен това, в случай на евтаназия, ако пациентът не може да изрази волята си, възниква въпросът кой трябва да реши дали евтаназията е подходяща“, казва Будникас.

Евтаназията не е легална в балтийските страни – Литва, Латвия и Естония. И в трите страни евтаназията е забранена от съществуващото законодателство и опитите да се легализира също са неуспешни. Това предполага, че опитите за легализиране на евтаназията в Литва нямат изгледи за успех в близко бъдеще, тъй като ще бъдат изправени пред значителни културни, правни и етични предизвикателства. Въпреки че правната и политическата система на Литва не е дълбоко корумпирана, нейната надеждност и способността ѝ да осигури всеобхватни, устойчиви на злоупотреби механизми за регулиране на евтаназията пораждат са под въпрос.
Великобритания е напът да разреши асистираното самоубийство

Британският парламент даде в края на ноември 2024 г. зелена светлина на закон за асистираното самоубийство, който има за цел да разреши на неизлечимо болни хора да сложат край на живота си. Проектът беше внесен от депутата от Лейбъристката партия Ким Ледбитър. Той дава право на неизлечимо болни възрастни с по-малко от шест месеца живот да умрат, след като искането им бъде подписано от двама лекари и съдия от Върховния съд.

Гласуването предизвика полярни коментари. Поддръжниците на законопроекта казват, че така ще бъде осигурен достоен край на тежко болните хора. Но противниците виждат риск за уязвими пациенти, които ще предприемат тази стъпка, защото се опасяват, че могат да се превърнат в бреме. Законопроектът трябва да премине през още разглеждания и гласувания в Камарата на общините и Камарата на лордовете преди да влезе в сила, което ще отнеме месеци. Според скорошно проучване три четвърти от обществеността подкрепя промяната в закона.

Франция обмисля, но още не може да се реши за асистираното самоубийство

Във Франция са разрешени пасивната евтаназия, която се състои в спиране на животоподдържащи грижи или лечение по искане на пациента, както и дълбоката и продължителна седация, при която пациентът се приспива, за да се облекчи болката му, когато се очаква смъртта да настъпи в много кратък срок - максимум няколко дни.

Не е разрешена активната евтаназия, при която лекарят извършва действие, за да ускори смъртта на пациента по молба на болния или негови близки и лекарите са подсъдими, ако го направят. Във Франция не е разрешено и асистираното самоубийство, при което лекарят предписва на пациента лекарства, с които да сложи сам край на живота си. В последните години във Франция се обсъжда законопроект за асистираната смърт, но все още не е приет.

Тази статия е създадена в рамките на проект PULSE, европейска инициатива, която подкрепя трансграничното журналистическо сътрудничество. По нея са работили: Jakob Pflügl/Gerald John, Der Standard (Австрия), Lola García-Ajofrín, El Confidencial (Испания), Мартина Бозукова, Mediapool (България), Matěj Moravanský, Deník Referendum (Чехия), Sarolta Kuglics, HVG (Унгария), Voxeurop (Франция), Ieva Kniukštienė, Delfi (Литва).