Върховният административен съд (ВАС) е направил искане до Конституционния съд да се произнесе дали противоречат на Конституцията текстове от Закона за здравното осигуряване, които регламентират минимални възнаграждения за лекарите и сестрите в болниците и допълнително финансиране за приоритетни лечебни заведения и такива в труднодостъпни и отдалечени места.

Това е поредна атака по правилата, по които се финансират лечебните заведения, след като през април тази година КС отмени и финансовите лимити на болниците.
Спорните текстове: заплатите на медиците и приоритетните болници

Искането на ВАС е във връзка с административно дело, заведено по жалба на Национално сдружение на частните болници, Българската болнична асоциация, Сдружението на общинските болници в България и Асоциацията на университетски болници по повод текстове от Националния рамков договор. Оспорваните текстове се отнасят до задължението на болниците, работещи с НЗОК, да осигурят на персонала си минимални възнаграждения не по-ниски от договорените в Колективния трудов договор в сектора. В последния КТД от 2022 г. бяха разписани начални заплати за лекар без специалност  - 2000 лв., за медицинска сестра – 1500 лв., а за санитар – 910 лв. Той изтече през април тази година, но нов няма подписан.

Същевременно се оспорват и текстовете, с които се разписва допълнителното финансиране за възнагражденията на медиците в болници, които са приоритетни или са в труднодостъпни и отдалечени райони. Терминът приоритетни болници беше въведен с идеята да се подкрепят болници, които оказват спешна помощ, предлагат дефицитни медицински услуги и поддържат ключови за обществото дейности като педиатрични грижи, съдебна медицина, палиативни грижи, разполагат с кръвен център и др.

Всички тези дейности са важни за хората, но поради неатрактивното им финансиране, не всички лечебни заведения в страната ги осигуряват.
Според ВАС оспорваните текстове са противоконституционни

Тъй като оспорваните текстове в НРД почиват на норми в Закона за здравното осигуряване, ВАС внася в Конституционния съд въпроса: Налице ли е несъответствие на разпоредбите на чл. 55, ал. 2, т. 3б и т. 3в от Закона за здравното осигуряване с текстове от Конституцията.

Разпоредбата на чл. 55, ал. 2, т. 3б от ЗЗО въвежда като част от съдържанието на националните рамкови договори изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ по договори с НЗОК. Съгласно текста заплатите им трябва са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл „Здравеопазване“. В т. 3в пък е разписана методика за допълнително финансиране на медицинския персонал в лечебни заведения, които работят в труднодостъпни или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, както и в определените като приоритетни болници.

Според ВАС оспорените разпоредби противоречат на принципа на правовата държава, залегнал в Конституцията и по-конкретно държавата да се управлява с ясни, точни и непротиворечиви нормативни актове и при осигуряването на равни права на гражданите и юридическите лица. ВАС се позовава и на конституционната норма, че икономиката се основава на свободната стопанска инициатива.

„С изискването за определяне на размера на основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти и съотношението между тях в съдържанието на националните рамкови договори, финансирани от НЗОК и финансирането също от нейния бюджет на лечебни заведения, определени не от закона, а чрез методика, като част от съдържанието им, законодателят е нарушил изискването на чл. 19, ал. 1 от Конституцията и принципа на правовата държава, защото не е въвел ясни критерии за предоставяне на паричните средства“, посочва съдът.

Съдът посочва, че законодателят обаче, не е регламентирал ясно какви са критериите за „отдалечени райони“.

„Не става ясно защо, ако лечебното заведение се намира в „отдалечен район“ или е единствено в общината, но населеното място не е в труднодостъпен район, НЗОК следва да осигурява финансиране. За да се предостави достъп до медицинска помощ на гражданите, те трябва да избират в кое лечебно заведение искат да я получат. Ако населеното място е в отдалечен и труднодостъпен район или единственото лечебно заведение в общината е в труднодостъпен район, може да се приеме, че за улесняване на достъпа до медицинска помощ, следва от бюджета на НЗОК да се финансират такива медицински заведения. Обратното - ако здравната помощ се осигурява в единственото в общината лечебно заведение, но в съседната община на близко разстояние съществуват още няколко лечебни заведения, то средствата за здравеопазване ще бъдат разходвани за подпомагане на определени стопански субекти. Безспорно е, че лечебните заведения, които са търговски дружества, сключили административен договор с НЗОК, са конкурентни предприятия“, посочва ВАС.

Също така съдът счита за недопустимо с подзаконов нормативен акт да се определят критерии за приоритетни многопрофилни болници, за чийто медицински персонал, се предвижда допълнително финансиране от бюджета на НЗОК.

Съдът намира неравнопоставеност в това, че определено болнично заведение, което отговаря на условия за наличие на повече лечебни структури получава финансиране за медицинския му персонал за сметка на други болнични заведения, които не разполагат с необходимия брой структури, но предоставят по-иновативни медицински услуги и не получават финансиране.

„Както бе посочено, държавата е длъжна да осигурява достъпност на медицинска помощ за българските граждани но и да създава условия за равноправие за осъществяване на стопанската дейност“, посочва ВАС.
Непозволена държавна помощ

Съдът цитира практиката на Европейската комисия (ЕК) и Съда на Европейския съюз, които приемат за безспорно, че „дейността по предоставяне на болнични грижи се квалифицира като стопанска, като се счита, че същата трябва да се разграничи от „управлението на националната система за здравеопазване“ осъществявано от публични органи в рамките на властническите им правомощия“.

„Лечебните заведения, които получават помощ от държавата за покриване на оперативни разходи, каквито са ежемесечните възнаграждения на персонала, безспорно получават икономическо предимство. Когато помощ, предоставена от държава членка, укрепва позициите на едно предприятие, по отношение на другите предприятия, които са в конкуренция с него и които функционират на пазара на ЕС, следва да се счита, че тази помощ е оказала влияние върху тези предприятия“, посочва ВАС.

„Пазарът на медицинските услуги е конкурентен, следователно това държавно финансиране на определени лечебни заведения може да засегне стопанската дейност и конкуренцията на пазара“, посочва съдът.
Поредно дело срещу правилата за финансиране на болниците

Ако КС признае оспорваните текстове за противоконституционни, това ще бъде пореден обрат в правилата, по които се финансират лечебните заведения в страната. През април тази година КС обяви за противоконституционни лимитите на болниците, финансирани от НЗОК, което доведе до огромен ръст в разходите на Здравната каса за болнична помощ.

При одобрен бюджет от 3.5 млрд. лв. болниците се очертава да усвоят около 3.8 млрд. лв. от НЗОК или с 300 млн. лева повече, които сега НЗОК се мъчи да запълва през резерва си и други буфери като по-добрата събираемост от здравни вноски.

Отмяната на текстовете за заплатите на медиците и приоритетните болници ще бъде тежък удар по правилата, които държавата се опитва да наложи, за да насърчи намаляването на ножицата във възнагражденията на медицинския персонал и да подкрепи развитието на някои непривлекателни медицински дейности.

Макар на хартия болниците в страната да са равнопоставени, за което претендира и съдът, на практика с много от тези непривлекателни дейности като педиатрична помощ, спешна помощ, съдебна медицина, палиативни грижи и др. са натоварени предимно областните държавни болници и именно затова беше предвидено допълнително финансиране за тях, за да продължат да ги изпълняват.