Предложенията за реформи в здравеопазването започнаха още през 2010 г. Тогава бяха заявени намерения и планове за следните изменения:

• Оптимизиране на болничната инфраструктура;
• Въвеждане на нов вид здравна карта, и до края на 2014г. всеки да има електронно здравно досие;
• Премахване на клиничните пътеки и замяната им с диагностично свързани групи като метод за определяне стойността на медицинските услуги.

Тези бъдещи промени бяха записани и в Националния план за реформи за 2011 г., който беше представен в ЕК. Нито едно от тези предложения не се осъществи до сега. Няма и обяснение, защо управляващите се отказаха от тях.

По предложение на Симеон Дянков, – тогава министър на финансите и вицепремиер, – през 2010 и 2011 г. правителството осъществи две съществени изменения в законовите разпоредби,които имат важна роля и до днес при организацията на здравеоопазването.

Те са следните:

• Първо, промени се реда за избиране на ръководител на НЗОК. Дотогава той се избира от Надзорния съвет на касата. След поправката на закона за НЗОК, изборът се осъществява от Народното събрание и отпада изискващия се до тогава конкурс за длъжността. Така през 2010 г. с лека ръка без каквато и да е аргументация се зачерта принципа на общественото начало за управление на  НЗОК.
• Второ, премахва се отделното организиране и финансиране на всичко, свързано с общественото здраве. Около 300 млн.лв. разходи за тази цел, плащани до идването на Дянков пряко от държавния бюджет чрез бюджета на Министервото на здравеоопазването, се прехвърлят за финансиране от НЗОК. Отново се пренебрегва важен принцип на здравеопазването, валиден за всички развити и цивилизовани страни – че държавата е длъжна да се грижи за общественото здраве, включващо осигуряване на ваксини, хемодиализа, борба с туберкурозата, СПИН, и други заразни заболявания, предотвратяване на  епидемии, тежки и рядко срещани  заболявания, психически заболявания и др. от подобен характер.

Във всички развити страни пари за общественото здраве пари се осигуряват ако трябва и  чрез увеличаване на бюджетния дефицит и държавния дълг. Точно обратното бе направено у нас през 2010 и 2011г. – закриха се административните структурни звена  – районните инспекции за обществено здраве, и всички дейности се прехвърлиха за финансиране от здравната каса вместо от държавния бюджет.

Предложеният нов модел на Министерството на здравеопазването също пренебрегва много от съществуващите в западните страни принципи за организацията на здравеоопазването. Известно е, че в цивилизованите страни правото на живот се признава на всеки и на никого не трябва да се отказва здравна помощ и здравна грижа. Това означава, че при здравеопазването не може да се разчита на невидмата ръка на пазара, на конкуренцията, и на пазарните сили.

Както и до сега реформирането и представянето на новите модели се прави без ясен анализ кои са недостатъците, които съществуват, и за чието отстраняване се създава новият модел. От поддръжниците на този  модел сме чули единствено, че те считат за основен проблем отсъствието на конкуренция, и – монополното, според тях, положение на НЗОК.

Известно е, че според повечето потребители на здравни услуги и според работещите за тяхното предоставяне, недостатъците, които притесняват всички, са следните:

• Първо, по общо убеждение обществото отделя все повече средства за здравеоопазване, а то не става по-добро. Има постоянни съмнения, изказвани дори от настоящия министър на финансите, че от общия ресурс се краде и то много. Има го и противоположното твърдение – парите са недостатъчни, и вноската от 8 % трябва да се увеличи.Това виждане има значително по-малко привърженици.
• Второ, все повече болнични заведения, които са общински или областни, и не са в няколкото големи града с работеща икономика, са изправени пред сериозен недостиг на срества и трагично ниско заплащане на персонала, който  непрекъснато намалява. В същото време не спира интереса и натиска за откриване на нови частни болници, които се рекламират открито като луксозни и скъпо платени места за правене на пари, въпреки че държат да са свързани с касата.
• Трето, постоянни оплаквания и недоволство от състоянието на системата, която не осигурява лечението на хора с тежки и редки заболявания, особено за деца с такива заболявания, и особено след като и Фонда за лечение на деца в чужбина беше прехвърлен към НЗОК.
• Четвърто, нарастващ натиск спрямо хората, които са потърсили лечение, и за да го получат, трябва да плащат допълнително независимо от сумите, които превежда касата по т.н. клинични пътеки
• Пето, значителен брой от хората от малките градове и села реално са лишени от достъп до медицинско обслужване.

Да помислим кои от тези недостатъци ще изчезнат, ако наред с НЗОК има и други с подобна дейност – в каква насока можем да очакваме ролята на конкуренцията между НЗОК и новите здравни каси, които биха възникнали?

Известно е, че конкуренцията е способ, който поражда стимули, защото участниците се стремят да  максимизират очакваните печалби. В случая с многото каси конкуренцията между тях няма да породи нищо подобно, защото приходите са определени от общата за всички осигурителна вноска, а разходите на въпросните каси зависят от субекти, които са в друга орбита и под друго въздействие. Дори да приемем, че невъзможното се случи, и се появи стремеж към по-високи печалби и към по-ниски разходи, при многото каси – това би било пагубно за тези които очакват да бъдат лекувани. Може да се очаква намаляване качеството на указаните услуги от медицинските заведения, както и фалиране на общински и дори и на областни болници.

Както е известно, хората не търсят здравни услуги по същия начин, по който им хрумва да си купят сладолед, автомобил, телевизор, или нещо друго.Това означава, че  конкуренцията между касите няма да реши нито един от изброените проблеми на здравеопазването. Най-вероятно ще създаде други, особено след като се предвижда

освобождаване на цените на предлаганите медицински услуги. Свободните договорни цени на услугите отговарят на пазарна среда и конкуренция, но не и на установеното разбиране по целия цивилизован свят за това как трябва да се предоставят медицински грижи в нормалните държави, където на никого не се отказва грижа за здравето.

В новия модел се разчита на частни фондове и застрахователни дружества, които ще привлечат част от вноската на хората, които имат доходи. Техният брой не е повече от 2 милиона души. Би трябвало авторите на реформата да обяснят как това само по себе си ще породи нови стимули за ефективност в НЗОК, в болниците, или дори в самите нови участници. По-вероятно е да настъпят нови и още по-тежки проблеми за обществото.

Ще възникне веднага проблемът с размера на осигуровките, плащани от държавата за останалите около 4 милиона души. Важно е кой ще поеме техните осигуровки – ако и този контингент ще се разпределя между състезаващите се каси, то може да се очакват контрапродуктивни и неефктивни действия.

Очакванията за положително влияние от т.н. „разбиване на монопола на здравната каса” не само са нереалистични, но и не е направена никаква сметка за разрушителните сили на подобна организация. Ако беше възможно чрез създаване на многобройни каси да се решават проблемите на ефективността на парите, които дъържавата дава за здравни услуги, то в САЩ когато възниква проблемът за изтичането на бюджетни средства по техните три бюджетни програми-/Меди кеър, Меди кейт и програмата за военните,/ той щеше да бъде решаван по този начин, а не чрез многото работа по създаването на т.нар. дигностично свързани групи като оценъчен механизъм за заплащане на медицинските услуги от страна на споменатите програми.

Ще припомня, че в повечето  страни се прилагат последователно и следните други елементи при организацията на здравеоопазването:

• Болниците и други медицински заведения в САЩ и в Европа, в масовия случаи, са организации, които се определят като non profit  ;
• Счита се за доказано, че конкуренцията и пазара са механизми, които са несъвместими  с действията на цивилизованите държави по отношение на организацията на здравните услути;                                   .
• Разходите за общественото здраве във всички развити страни се финансират от държавния бюджет, а не чрез осигурителни каси, застрахователни фондове , или други възможни финансови инструменти.

Много по-резултатно би било реформата  от началото на слезващата година да започне със следните стъпки:

• Първо, да се обяви чрез законови промени, че договор с Касата ще сключват само non profit дружества – без значение дали са държавни, общински, или частни – достатъчно е за да юридически лица с нестопанска цел от обществена полза.
• Второ, да се започне работа по обещаните през 2010 г. и 2011 г. законови промени и Здравна карта.
• Трето, да се върне първоначалната законова конструкция за избор на управител на НЗОК от надзорния съвет на касата.
• Четвърто, да се възстанови фонда за лечение на деца в чужбина.

От посочените промени повече време изисква разработването на оценките за диагностично свързаните групи, и до тяхното създаване трябва да се подобрят използваните до сега оценки /т.н.здравни пътеки/.

__________________________________

Христина Вучева е доктор по икономика и професор по финанси. Тя е регистриран одитор-дипломиран експерт-счетоводител. Проф. Вучева е бивш министър на финансите в първото служебно правителство /1994-1995 г./ Анализът е направен специално за Агенция БГНЕС.