Повече от 40% от бебетата в България се раждат със секцио, но нормалното число на жените, при които това наистина се налага от медцински съображения, е наполовина по-малко - около 20%. На този фон във вторник учени от Виенския университет разпространиха теорията си, че израждането на бебета с операция има негативен ефект върху еволюцията. И ако австрийците виждат заплаха за човечеството в твърде далечното бъдеще, според д-р Рамон Ескуриет вредите от ненужната намеса при раждане, ясно личат тук и сега.

Д-р Ескуриет е акушер и експерт в здравното министерство на Испания и здравната служба на автономната област Каталония. Той беше един от лекторите на провелата се у нас през есента конференция за "Съвременна наука и практика във физиологичното раждане", част от Европейския проект за насърчаване на международното сътрудничество за изследвания в областта на науката и технологиите COST. Експертът разказа пред "Дневник" как Испания е успяла да реформира акушерската професия и да насърчи естественото раждане през последните 20 години, както и даде идеи за част от проблемите в България.

Д-р Ескуриет, в България имаме проблем с това каква трябва да е ролята на акушерката. Тук тя не е самостоятелна и всяко раждане изисква присъствието на лекар. Как е в Испания, акушерките на почит ли са и как се обучават?

- И аз така чух за България. В Испания акушерките трява да са медицински сестри първо, което е обучение от четири години в университета и след това има специализация за акушерство, която продължава още две години. Следваме инструкциите на ЕС по въпроса и има равно количество теория и практика в обучението им. След това могат да работят в частна практика, индивидуално или както правят повечето от тях - в здравната система и болниците.

Освен да израждат бебета обаче, част от задълженията им са и да работят в центровете за сексуално и репродуктивно здраве в общностите. Там проследяват бременността на жените от квартала и консултират двойки за репродуктивното им здраве. Специално в Каталония има добре утвърдени здравни звена, където по един акушер-гинеколог и поне три акушерки работят с хората. Основният фокус на работата им е превенцията и информирането за сексуалното и репродуктивното здраве, скрининга за рискови фактори и заболявания, и консултация за жените, опитващи се да заченат, или пък в менопауза.

Всичко това влиза в задълженията на акушерката? Това е много работа и отговорност.

- Така е. Затова се постарахме тази професия да е желана и добре възнаградена. Акушерките са много добре поставени сред здравните специалисти и са много уважавани в обществото. В болниците са основните хора, отговорни за грижата за родилките и проследяването на раждането. Разбира се, всяко родилно отделение има завеждащ лекар акушер-гинеколог и главна акушерка, която координира задачите и служителите, но акушерките на долното ниво правят всичко от посрещането на жените, до настаняването им, асистирането при раждането и след това за грижата за бебето през първите му часове.

Някои болници започнаха да предлагат услуга за грижа от акушерка и по време на цялата хоспитализация - по време на кърменето, при преповиването и от каквото друго има нужда семейството. Услугата в болниците в Испания е винаги организирана около нуждите на жената и на семейството. Сега промотираме и услугата, че жената може да избере с кого иска да бъде по време на раждането - дали дула, акушерка или специалист.

Каква реформа направихте, за да постигнете това?

- Положението беше много по-различно допреди реформата ни. Преди 80-те години акушерките работеха само в болници. Още по-рано бяха основно в поликлиниките и извършваха домашни посещения и раждания у дома. Тогава това беше популярна практика, защото нямаше болнична инфраструктура особено в малките населени места.

Това постепенно изчезна и всички раждания бяха въведени в болниците заедно с всички акушерки, макар че някои продължиха да консултират жените извън лечебните заведения, но без да израждат. Дълго време след това стандартът беше такъв.

Обаче през 80-те държавата реши, че няма да обучава повече акушерки и в продължение на 10 години наистина не се обучаваха нови акушерки. Чак когато Испания се присъедини към ЕС (1986 г. - бел. ред), правителството беше принудено да състави нова модерна обучителна програма и да започне отново.

Така през 1994 г. се създаде двугодишната програма, по която се учат и в момента акушерките в Испания, но от тогава организацията й се измени. Специалните звената за обучение на акушерки, които бяха създадени тогава, в последствие се трансформираха в мултидисциплинарни, за да може да бъдат обучавани заедно с АГ лекари.

В Каталония направихме мултидисциплинарните центрове, но групите за обучение в тях са много малки нарочно. Теоретичната част за тях се провежда в Министерството на здравеопазването веднъж седмично през учебната година, за да се уверим лично, че всички бъдещи акушерки са запознати със стандартите.

Как се провежда практиката на акушерките по време на обучението? Държавата ли осигурява местата?

- Държавата определя колко места ще има в болниците за специализация всяка година, и медицинските сестри, които искат да станат акушерки, кандидатстват за тях с тест. Разпределението става според успеха им. Обикновено тези места са около 350 на година и останалите, които не се класират трябва да изчакат и да се явят на теста отново следващата година. Около 6000 медицински сестри държат този изпит всяка година.

Това е инвестиция от държавния бюджет, затова каква бройка е необходима за годината се изчислява много точно всеки път спрямо нуждите на болниците. Правителството е готово да обучи тези хора, но иска и да е сигурно, че след това те ще имат работа. Смята се колко акушерки ще се пенсионират през годината, колко са напуснали, колко раждания има за съответния район, колко са жените в детеродна възраст сред населението.

Големият въпрос обаче е как да използваме тези обучени хора в пълния им капацитет. Те имат компетентност, която трябва да се прилага, защото допълва здравната система. Обаче още не сме постигнали тази задача напълно. В някои болници правомощията им са орязани, дали заради консервативността на болницата, или типа й.

Но вярвам, че всички раждащи жени трябва да получат достъп до грижата и вниманието на акушерка. При по-особени случаи или усложнения, те отново трябва да са до родилката, но заедно с лекар. Това е записано в препоръките на здравното министерство към болниците и се следи за спазването им. Целта е да се създадат възможно най-добрите условия за раждането според индивидуалните нужди на родилката, а акушерките са подготвени точно за това. Да не се използват уменията им е пропиляване на ресурс.

Запознахте ли се с проблемите в България, как оценявате нашето ниво?

- Мисля, че сте на прага на промяната, защото политиците и здравното ви министерство със сигурност знаят какво се случва. За да се осъществи пълноценна реформа в акушерството, цялата здравна система трябва да е стабилна, а стабилността идва само когато насочиш правилните средства в правилната посока. За тази цел трябва да знаеш какви са здравните нужди на населението, което е лесно достъпна информация за правителството. След това анализ и оценка на ситуацията и накрая - запълване на липсите.

Добър показател за това дали ви се е стабилизирала здравната система е броят на интервенциите при ражданията - колко здрави жени ненужно са родили чрез цезарово сечение и други манипулации, и какъв е резултатът от това прекомерно прилагане на секциото в България. Това може да е много сложен проблем за преодоляване, но има много опит от други държави, който можете да използвате. Необходимо е да се реорганизират услугите за родилките и резултатите рязко ще проличат.

Когато правите ненужни интервенции на здрави жени, поставяте в риск тези жени и бебетата им. Вече има достатъчно научни доказателства, че за бебетата родени със секцио има последици, които е можело да бъдат избегнати, ако са били родени нормално, например че са във висок риск от затлъстяване и развиване на астма.

И когато броят на тези изкуствено застрашени жени и деца стане твърде голям, имате здравен проблем на национално ниво, придружен от демографска криза. Освен всичко друго тази практика е и по-скъпа за държавния бюджет. Дори само от икономическа гледна точка реформа в ражданията е изключително нужна, защото е крачка към цялостна стабилност на здравеопзването ви.

За да сравним здравните ни системи, ще обясните ли как се финансират испанските болници? У нас болниците сключват договор с Националната здравноосигурителна каса и получават заплащане за всяка дейност, която извършат, съответно част от тях предпочитат да правят скъпи процедури и ненужни интервенции, включително тази, за която говорим.

- Да, точно това се получава, когато се плаща на парче.

Парите за здравеопазване на Испания се разпределят по региони според броя на населението в тях и всяко регионално управление решава как да ги организира, макар че принципът в общи линни е еднакъв. На болниците се полага определена сума за годината само за издръжката на самата структура - за разходите на болницата и за заплатите на служителите.

Останалата част от парите им се дават според индикаторите за качество. Тези индикатори се преразглеждат всяка година, като например през последната година включихме в индикаторите и броя на секцио процедурите при ражданията. Ако болница надхвърли лимита от 20% операционна намеса при раждане - а надхвърлянето на този процент не е лесно да се оправдае - това се отразява на бюджета им и ще получат по-малко пари.

Направихме много голям статистически анализ на всички раждания през последните пет години и установихме, че секциото е по-често в малките болници, които обикновено са отдалечени от други по-големи лечебни заведения. Това е фактор, който донякъде обяснява тази тенденция, защото се чувстват изолирани и предпочитат да не рискуват възникване на усложнения при родилките в по-напреднал етап от раждането. Обаче така могат да се оправдаят не повече от 25% от всички раждания, но не и 40%. (колкото са в България - бел. ред.)

От 2008 г. има и специална програма за насърчаване на нормални раждания, подкрепена с допълнителни пари за развиване на условията за родилките и уменията на персонала, т.е. болниците имат двоен стимул да избягват цезаровото сечение. Над 40 лечебни заведения се ползват от тази програма и на много места видяхме подобрения като ново оборудване с вани за водно раждане и нови зали за изчакване на нормалния ход на раждането. Болниците вярват в това и инвестират тези пари където трябва. Министерството помага, като например организира за тях срещи със специалисти, които да им обяснят и да им дадат идеи за подобренията.

Освен финансовия стимул за болниците, тук сякаш е модерно да се ражда със секцио - жените са убедени, че това е безвредно, че така ще им е по-лесно и ще ги боли по-малко.

- Затова е много важно те да получават навременна професионална информация. Трябва много да внимаваме с дезинформацията, и да не бъркаме неинформираността с правото на автономно решение на жената. Нашата отговорност като здравни власти е да й дадем максимално много информация, подкрепена с доказателства, за да вземе правилното решение. Жената ще избере най-добрия вариант за себе си и бебето си, но само ако знае кой е той, и ако не е подведена да мисли, че е друг.

В Испания расте броят на напълно естествените раждания - такива, при които дори не се дават обезболяващи на родилката. Постигнахме това като успоредно с инструкциите към болниците издадохме и наръчник за бъдещите майки, в който дебело подчертахме, че най-добрият сценарий за тях ще е нормалното раждане с помощта единствено на акушерка. А голяма грешка, която може би и вашите здравни власти правят, е да не се обръщат директно към хората.